Co niszczy wątrobę

Do 19 maja zanotowano ok. 600 przypadków ostrego zapalenia wątroby u dzieci w 25 państwach świata, w tym kilka w Polsce. Według danych Europejskiego Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (ECDC) zmarło 14 dzieci, a raporty Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) informują, że co dziesiąty pacjent wymagał przeszczepu wątroby. W Wielkiej Brytanii przeprowadza się rocznie średnio 10 przeszczepów wątroby u dzieci – w tym roku było ich już 11. Przyczyna tej choroby u wcześniej zdrowych i nieobciążonych czynnikami ryzyka małych pacjentów wciąż pozostaje niewyjaśniona.

Toksyny?

Wszystko zaczęło się miesiąc wcześniej, gdy szkoccy lekarze zauważyli pierwszych 5 przypadków nietypowego zapalenia wątroby i zawiadomili o nich WHO. W ciągu kolejnych trzech dni na obszarze całego Zjednoczonego Królestwa zgłoszono jeszcze 74 podobne przypadki, również te z przeszłości. Choroba dotyczy przede wszystkim dzieci młodszych niż 5 lat.

Jak opisuje raport brytyjskiej Agencji Bezpieczeństwa Zdrowotnego, początkowo obserwuje się żółtaczkę, po której pojawiają się wymioty. Wśród częstych objawów wymieniono również biegunki, nudności i odbarwione stolce. Przyczyną tego ostatniego w przypadku chorób wątroby jest zmniejszona ilość wydalanej do jelit wraz z produkowaną przez wątrobę żółcią bilirubiny, czyli związku powstałego z rozpadniętych czerwonych krwinek. O uszkodzeniu wątroby świadczą również podwyższone wartości typowych dla tego narządu enzymów, transaminaz.

Jednak najważniejszą kwestią, od której zależy również dalsze postępowanie, pozostaje znalezienie winowajcy tych nieprawidłowości. Tutaj zaczyna się prawdziwie detektywistyczne dochodzenie. Jako pierwsze wykluczono wszystkie wirusy zapalenia wątroby od typu A do E, które najczęściej odpowiadają za tego rodzaju objawy. Przy pomocy kwestionariuszy rozsyłanych do pacjentów i ich opiekunów badano narażenie na toksyny obecne w jedzeniu i otoczeniu, które mogłyby uszkodzić wątrobę, oraz czynniki sprzyjające chorobie, takie jak zaburzenia odporności. Sprawdzano nawet, jak duża część pacjentów kontaktowała się ze sobą przed pojawieniem się pierwszych objawów, co sugerowałoby prawdopodobną drogę zarażenia. Ale to również nie przyniosło efektu.

Adenowirus?

W trakcie pobytu w szpitalu pacjenci byli przebadani na obecność innych wirusów. Wśród nich SARS-CoV-2, odpowiedzialnego za mononukleozę zakaźną EBV oraz adenowirusa. To właśnie ten ostatni pojawia się u chorych najczęściej. W badaniach amerykańskich znaleziono go u nieco ponad połowy pacjentów. Dane europejskie mówią o 60 proc., w Wielkiej Brytanii zaś ta poszlaka jest jeszcze wyraźniejsza – aż 72 proc. chorych na tajemnicze zapalenie wątroby miało dodatni wynik testu na adenowirusa.

Wirusy z tej rodziny są powszechne. Najczęściej wywołują łagodne infekcje górnych dróg oddechowych, ale ich związek z zapaleniami wątroby już wcześniej został zaobserwowany, szczególnie u dzieci z upośledzeniem odporności.

Raport brytyjskich służb sanitarnych za najbardziej prawdopodobną hipotezę uznaje więc istnienie czynników, które sprawiają, że zwykła infekcja adenowirusowa powoduje u dzieci poważniejsze niż zwykle objawy lub wywołuje nieprawidłową reakcję układu odpornościowego. Wśród tych czynników wymienia się m.in. brak wcześniejszego kontaktu pacjentów z wirusem – co miałoby zresztą być związane z pandemicznymi ograniczeniami.

Czy można zatem uznać, że adenowirus jest przyczyną zapaleń wątroby, skoro ponad 70 proc. chorych wykazało jego obecność? A może to zwierzęta domowe, w tym psy, są źródłem infekcji powodującej uszkodzenie wątroby, bo według brytyjskich danych aż w 64 na 92 przypadki dziecko miało z nimi kontakt?

Trzeba pamiętać, że statystycznej korelacji nie można automatycznie uznawać za potwierdzenie związku przyczynowego – ponieważ korelacje mogą być zupełnie przypadkowe. Dobrym przykładem jest opisana przez Tylera Vigena, autora książki „Spurious correlations” („Fałszywe korelacje”), silna korelacja pomiędzy rocznymi wydatkami rządu USA na naukę, eksplorację kosmosu i technologię – a liczbą samobójstw w tym kraju przez powieszenie w pierwszej dekadzie XXI w. Trudno podejrzewać, że jedno z tych zjawisk wywoływało drugie – tak się po prostu złożyło, że dynamika wzrostu wydatków na naukę i liczby samobójstw była podobna. Także w medycynie potrzeba więcej argumentów, by stwierdzić przyczynę danej choroby.

Covid?

Niemiecki lekarz i bakteriolog Robert Koch pod koniec XIX w. podpisał swoim nazwiskiem stworzone przez jego współpracownika Friedricha Löfflera postulaty, dzięki którym ówczesna nauka mogła udowodnić związek między drobnoustrojem a wywoływaną przezeń chorobą. Aby XIX-wieczny badacz mógł nowo odkrytą bakterię obarczyć odpowiedzialnością za pojawienie się wielkich czarnych krost na skórze, musi dowieść, że (1) występuje ona u wszystkich chorych na daną chorobę, (2) nie jest tam przypadkowo i wywołuje wyłącznie tę chorobę, (3) a po wyizolowaniu jej z chorego organizmu i wszczepieniu do innego, zdrowego, wywołuje te same objawy.

Te kryteria spełnia laseczka wąglika – odkryta przez Kocha bakteria, będąca przyczyną czarnych krost. Jednak inne bakterie i, co ważniejsze, wirusy wymykają się tym postulatom. Niektórych drobnoustrojów nie sposób wyizolować i hodować. Problemem jest istnienie infekcji przewlekłych i przetrwałych. Do schematu nie pasuje np. wirus zapalenia wątroby typu D, który może namnażać się i wywoływać chorobę tylko w organizmie zakażonym innym patogenem – wirusem zapalenia wątroby typu B.

Dlatego w latach 90. XX w. David Fredricks i David Relman stworzyli nowe, bardziej precyzyjne kryteria określania związków przyczynowych między stwierdzoną chorobą a podejrzewanym o jej wywołanie patogenem, oparte o badania wykrywające materiał genetyczny patogenu (choć wciąż przyroda potrafi znaleźć odstępstwa od tych reguł). W tym przypadku materiał genetyczny musi być obecny u większości chorych, a nie u wszystkich; u zdrowych materiał genetyczny patogenu może występować, ale w mniejszej ilości itd. Obecność korelacji między wykrytym materiałem genetycznym patogenu a objawami jest tylko jednym z siedmiu postulatów.

Jednak za przyczynę niewyjaśnionych zapaleń wątroby nie musi odpowiadać jeden patogen, a patogeneza może być bardziej skomplikowana. W czasopiśmie „Lancet Gastroenterology and Hepatology” ukazał się list dwójki naukowców, którzy sugerują, że przyczyną tych objawów jest infekcja adenowirusem u dzieci wcześniej zarażonych SARS-CoV-2.

Według tej hipotezy u dzieci, które przeszły zakażenie (również bezobjawowo), przewód pokarmowy stanowi rezerwuar dla koronawirusa. Obecne tam białko kolca SARS-CoV-2 staje się super-antygenem, który w obliczu infekcji adenowirusem wywołuje nasiloną reakcję immunologiczną powodującą uszkodzenie wątroby. Takie wyjaśnienie jest oparte o kilka wcześniejszych badań, które jednak nie dotyczą bezpośrednio nowej choroby. W medycynie procesy poszlakowe to za mało. ©