Ciąża systemowo zagrożona

Prof. Mirosław Wielgoś wygrał konkurs na stanowisko kierownika I Katedry i Kliniki Położnictwa i Ginekologii Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego. Zdobył poparcie komisji konkursowej oraz Rady Wydziału – wygrał głosami 117 do 40. Jednak rektor WUM, prof. Zbigniew Gaciong zgłosił votum separatum i powierzył stanowisko prof. Arturowi Ludwinowi, lekarzowi z Collegium Medicum UJ. Taką możliwość dała mu reforma ministra Jarosława Gowina.

Choć zespół prof. Wielgosia (krajowego konsultanta ds. perinatologii i byłego rektora WUM) próbował od decyzji się odwołać i został wsparty przez środowisko medyczne, prof. Gaciong pozostał przy swoim zdaniu. Efekt jest taki, że w obliczu rektorskiego wotum nieufności prof. Wielgoś złożył wypowiedzenie i z końcem roku rozstaje się z kliniką przy Starynkiewicza. Wraz z nim odejdą lekarze pracujący tam kilka dekad i młodzi adepci medycyny; łącznie ponad dziesięć osób.

Prof. Hubert Huras, kierownik Kliniki Położnictwa i Perinatologii Collegium Medicum UJ, podkreśla, że prof. Wielgoś to perinatolog (dziedzina medycyny dotycząca opieki nad matką i płodem) o wybitnych osiągnięciach. Zajmuje się m.in. leczeniem konfliktu serologicznego i diagnostyką prenatalną. Przez wiele lat sprawował funkcję przewodniczącego Polskiego Towarzystwa Ginekologów i Położników (PTGiP), promując nowoczesne formy opieki nad kobietą w ciąży patologicznej i powikłanej.

Przy Starynkiewicza wykonuje się dziś unikalne na skalę światową zabiegi na sercach płodów, operuje rozszczep kręgosłupa (nieleczony może spowodować wodogłowie i ciężką niepełnosprawność fizyczną), przepuklinę przeponową, przeprowadza dopłodowe transfuzje krwi oraz zabiegi udrożniające cewkę moczową płodu. „U Wielgosia” – jak mówi się potocznie w środowisku lekarskim – pomoc znajdują pacjentki, którym za granicą doradzano terminację ciąży ze względu na wrodzone wady płodu. Dziś są matkami zdrowych dzieci. Na forach internetowych dla mam w zagrożonych ciążach piszą dziś: #murem za prof. Wielgosiem.

Nie przeżyją weekendu

Maria dobrze zapamiętała to uczucie, gdy w ułamku sekundy ekscytacja zmienia się w dojmujący lęk. Na wizytę do ­ginekolożki umówiła się, by potwierdzić swoją pierwszą ciążę i jej lokalizację (zagnieżdżona poza macicą zagraża życiu kobiety). Kiedy tylko lekarka rozpoczęła badanie, na obrazie pojawiły się dwa pęcherze płodowe. – Ciąża bliźniacza – powiedziała, a po dłuższej chwili dodała: – Ale proszę poczekać z radością.

Przypadek Marii był ekstremalny. Płody jednojajowych bliźniaków znajdowały się w dwóch workach owodniowych, oddzielała je od siebie cieniutka, ledwie zauważalna podczas badania błonka. Tlen i pokarm dostarczało jedno łożysko.

– Lekarka poinformowała mnie, że w trzynastym tygodniu ciąży najprawdopodobniej dojdzie do syndromu ­„podkradania” – opowiada Maria. – Jedno z bliźniąt, to „silniejsze” , będzie podbierać krew słabszemu. Płód ten będzie niedotleniony i nieodżywiony. Umrze w moim ciele.

Złe rokowania się sprawdziły. W szesnastym tygodniu różnica w wadze między płodami wynosiła aż osiemdziesiąt gramów. Ginekolożka powiedziała Marii, że system krążenia płodów trzeba natychmiast rozdzielić, operacyjnie. W przeciwnym razie mogła stracić nie jedno, a dwójkę dzieci. Podczas USG ginekolożka cierpliwie tłumaczyła Marii, co widzi na ekranie, który pacjentce jawił się jako obraz czarno-białych plam: „Proszę spojrzeć, jeden z płodów ma za dużo wód, drugi nie ma ich praktycznie wcale, w dodatku jest wciśnięty w łożysko. To źle rokuje”.

Maria pochodzi z Małopolski, ale w Krakowie nie mogła liczyć na przeprowadzenie operacji rozdzielenia krwiobiegu u bliźniąt; otrzymała skierowanie na zabieg w warszawskiej klinice przy Starynkiewicza. – Do stolicy przyjechaliśmy z mężem pociągiem. Był czwartek rano. W szpitalu lekarze wykonali USG i powiedzieli, że muszę natychmiast trafić na stół operacyjny. Dzieci miały nie przeżyć weekendu.

Na oddziale Maria poczuła, czym jest wyścig z czasem. – Lekarze stawali na głowie, by skompletować zespół potrzebny do wykonania operacji. Na gwałt ściągali anestezjologa. Byłam zalękniona, ale na szczęście w tym całym zamieszaniu medycy znajdowali czas i dla mnie. Co kilkanaście minut ktoś do mnie przychodził, uspakajał.

Operacja odbyła się w piątek. Dziś dzieci Marii (dwójka zdrowych chłopców) mają już pięć lat.

Wiele pacjentek w ciążach patologicznych (czyli skrajnie powikłanych) nie otrzymuje jednak pomocy na czas. Operacje wysokospecjalistyczne przeprowadza się w zaledwie kilku ośrodkach w Polsce („klinika prof. Wielgosia” tylko do grudnia będzie jednym z nich). Niekiedy wyścig z czasem jest bardzo dramatyczny, zdarza się bowiem, że wady płodu nie zostają w porę rozpoznane przez lekarzy pracujących w rejonowych przychodniach – nie dysponują odpowiednimi umiejętnościami, doświadczeniem klinicznym i sprzętem.

Prof. Piotr Sieroszewski, kierownik I Katedry Ginekologii i Położnictwa Uniwersytetu Medycznego w Łodzi, podkreśla, że zakwalifikowanie pacjentki do operacji wewnątrzmacicznej stanowi skomplikowaną i niekiedy długą procedurę. – To nie jest wizyta w pralni ­chemicznej. Pacjentka musi przejść specjalistyczne badania, należy oszacować potencjalne ryzyko zabiegu, skompletować zespół lekarzy. W wielu zabiegach oprócz ginekologów-położników muszą asystować np. chirurdzy naczyniowi, radiolodzy – mówi prof. Sieroszewski.

Nie wiadomo, ile dzieci umiera w łonie matki nie doczekawszy pomocy. Takich statystyk nikt nie prowadzi, na pewno jednak w Polsce dochodzi do podobnych przypadków. Świadczy o tym choćby historia mieszkanki Podhala, Elżbiety. Była w ciąży bliźniaczej, również powikłanej syndromem „podkradania”. Jej córki – podobnie jak synowie Marii – wymagały pilnego rozdzielenia krwiobiegów. – Niestety, nie udało się wygrać z czasem. Kiedy trafiłam na oddział, było już za późno – wspomina Elżbieta. – Słabsza dziewczynka zmarła.

Ciąża nie była książkowa

W klinice przy Starynkiewicza odbywały się oczywiście porody naturalne, ale przede wszystkim pomagano pacjentkom w ciążach wysokiego ryzyka, grożących porodem przedwczesnym lub stanowiących zagrożenie dla życia matki.

Małgorzata cierpi na nadciśnienie tętnicze; pierwszą ciążę straciła. Płód nie przybierał na wadze, a w 24. tygodniu ciąży był tak maleńki, że lekarze nie dawali już szans na ratunek. „Musi się pani przygotować na najgorsze: śmierć wewnątrzmaciczną” – usłyszała pacjentka. W kolejnej ciąży Małgorzatę opieką objęła doc. Marzena Dębska, pracująca w klinice przy Starynkiewicza. Przeprowadziła szereg badań, wdrożyła odpowiednie leczenie. – Troszczył się o mnie cały zespół specjalistów, byłam pod stałą kontrolą kardiologiczną, codziennie wykonywano mi masę badań. Gdybym nie została otoczona tak czułą opieką, nie udałoby mi się zostać mamą. Urodziłam przedwcześnie, w 28. tygodniu ciąży, ale synowie wywalczyli sobie życie. Dziś mam dwójkę zdrowych dzieci – mówi z radością mama.

Polska opieka położnicza generalnie zapewnia wysoki poziom bezpieczeństwa kobietom ciężarnym i ich dzieciom: wskaźniki umieralności matek z powodu powikłań ciąży i porodu oraz umieralności okołoporodowej należą do najniższych w Europie. Ten chlubny wynik zawdzięczamy wieloletniej pracy ekspertów, opracowaniu rekomendacji i standardów postępowania w ciążach wysokiego ryzyka czy wprowadzeniu kalendarza badań obowiązkowych w konkretnych tygodniach ciąży.

Niestety, wielu ginekologów z mniejszych ośrodków lub pracujących w popularnych medycznych „sieciówkach” nie potrafi odpowiednio oszacować ryzyka porodu przedwczesnego, potencjalnie śmiertelnego dla matki albo płodu. Nie dostrzegają także wad rozwojowych. Tak było w przypadku Magdy. Kobieta prowadziła ciążę w prywatnej przychodni medycznej. Podczas wizyt u lekarzy słyszała, że „ciąża rozwija się książkowo”. Jednak koleżanka z pracy – matka wielodzietna – zapytała pewnego dnia: „A nie chcesz zrobić sobie porządnego USG na Starynkiewicza?”. Magda umówiła się na wizytę. Badanie trwało kilka minut. Szybko poczuła, że lekarz jest zaniepokojony. Usłyszała: „Przełożenie wielkich pni tętniczych. Bardzo ciężka wada”.

W łonie Magdy dziecku nic nie zagrażało, ale po przyjściu na świat noworodek musiał przejść operację ratującą życie. Poród mógł odbyć się tylko w szpitalu o trzecim (najwyższym) stopniu referencyjności. Chłopiec przeszedł dwa ciężkie zabiegi kardiochirurgiczne, na OIOM-ie spędził pół roku, kilka razy ocierając się o śmierć. Przeżył, dziś ma sześć lat.

Serce jak pięciogroszówka

Lekarze z zespołu prof. Wielgosia podkreślają: pacjentka musi nam ufać i wierzyć. Nawet w przypadku ciąży najwyższego ryzyka nie może wyczuć, iż lekarz się waha. Jednocześnie wszyscy mówią o gigantycznym stresie, jaki towarzyszy im w pracy. Nie można go oswoić. Choć przeprowadzili setki zabiegów, wciąż czują, że stąpają po grząskim gruncie. To specyfika specjalizacji, którą wybrali. Wiele powikłań w położnictwie (jak np. stan przed­rzucawkowy) jest podstępnych. Zdrowie pacjentki może pogorszyć się z godziny na godzinę, a nawet z minuty na minutę. Położnicy zmuszeni są wtedy podejmować decyzje niezwykle trudne, jak wybranie optymalnego momentu na rozwiązanie ciąży. Walczą o życie matki i jednocześnie płodu, który musi być na tyle dojrzały, by okazał się zdolny do życia poza ciałem matki. Prof. Wielgoś podkreśla gorzko, że położnictwo jest jedyną dziedziną medycyny, w której śmiertelność może wynosić dwieście procent, albo więcej – jeśli ciąża była wielopłodowa.

Aż co piąta ciężarna słyszy w Polsce diagnozę: ciąża powikłana. Z powodu cukrzycy, nadciśnienia tętniczego, niewydolności szyjki macicy, przodującego łożyska. Zdarzają się też sytuacje nagłe. Laikowi trudno jednak wyobrazić sobie, jak skomplikowane operacje wykonuje zespół prof. Wielgosia. Płód w 20. tygodniu ciąży mierzy ok. 20 cm, waży ok. 260-300 gramów. Jego serce jest wielkości pięciogroszowej monety, bije z prędkością 140 uderzeń na minutę. Operacja kardiochirurgiczna w łonie matki jest więc niezwykłą sztuką, wymaga precyzji. Przez brzuch przytomnej pacjentki wprowadza się do serca płodu igłę, w której znajduje się np. specjalny cewnik z balonikiem. W ten sposób poszerza się zwężoną zastawkę. Doc. Dębska jako jedyna specjalistka w Polsce zajmowała się kardiochirurgią płodu. Właśnie ogłosiła swoje odejście z kliniki...

Doc. Anna Cyganek rozpoczęła pracę przy Starynkiewicza trzydzieści lat temu. W położnictwie to cała epoka. Lekarka podkreśla, że przez ten czas nie zmienił się budynek kliniki, ale zmieniły się możliwości diagnostyczne. – Kiedyś trudno było sobie nawet wyobrazić walkę o życie dziecka ważącego kilogram. W dokumentacji medycznej odnotowywano, że urodziło się jako żywe dopiero po upływie doby. Dziś taki wcześniak ma duże szanse na przeżycie – mówi doc. Cyganek. I jak większość pracowników kliniki, podkreśla, że szpital jest jej drugim domem. – Na moich oczach klinika stawała się jednym z najważniejszych w kraju ośrodków perinatologicznych. Prof. Wielgoś zdobył najnowocześniejszą aparaturę, ale przede wszystkim stworzył unikatowy zespół. Zaprosił do współpracy najwybitniejszych specjalistów, kształciliśmy też młodych adeptów. Dziś wszyscy ci ludzie złożyli wypowiedzenia z pracy.

Nie wychodzą z sądu

Środowisko ginekologów-położników zrzeszonych w PTGiP jest wstrząśnięte decyzją rektora WUM. Prof. Sieroszewski mówi: – Kształcenie wysoko wyspecjalizowanego zespołu, który potrafi ze sobą owocnie współpracować, zajmuje długie lata. Wymaga nakładów finansowych, wyjazdów na zagraniczne szkolenia, zdobycia odpowiednich certyfikatów. Po co to niszczyć?

Położników nie przekonuje wysuwany przez rektora i zarząd WUM argument, że teraz w klinice przy Starynkiewicza przeprowadzana będzie histeroskopia (badanie macicy i szyjki macicy) oraz operacje nowotworów kobiecych narządów rodnych (nowy kierownik kliniki jest onkologiem). Tym przecież zajmuje się wiele ośrodków w Polsce (także w stolicy), tymczasem klinika prof. Wielgosia była unikatowa.

Zarząd WUM oświadczył (na rozmowę nie mogliśmy niestety liczyć), że decydując się na zmiany personalne w klinice, kierował się „procesem koniecznym dla rozwoju nowych oczekiwanych przez pacjentki świadczeń leczniczych, nowych kierunków badawczych”. Klinika ma teraz zapewnić opiekę także pacjentkom cierpiącym na choroby onkologiczne. Kierownictwo uniwersytetu twierdzi również, że znajdzie zastępstwo na miejsce specjalistów, którzy zwolnili się z pracy. To może być jednak wyjątkowo trudne albo wręcz niemożliwe. Położnictwo, a także neonatologia to dziedziny medycyny przeżywające poważny kryzys powołań. Na specjalizacjach z roku na rok zostają wolne miejsca; w niektórych regionach Polski brakuje lekarzy na dyżurach (tak stanie się zapewne i przy Starynkiewicza). Młodzi adepci medycyny wolą wybierać specjalizacje niewiążące się z tak dużym ryzykiem i stresem. Mówi się, że ginekolodzy-położnicy i neonatolodzy „nie wychodzą z sali sądowej”. I jest w tym sporo prawdy: w żadnej innej dziedzinie medycyny odsetek roszczeń ze strony pacjentek nie jest tak duży.

Dziennikarze radia RMF spekulują, że prof. Wielgosiowi nie powierzono kierowania kliniką, ponieważ jednocześnie sprawuje funkcję przewodniczącego rady innej uczelni – Uniwersytetu Jana Kochanowskiego w Kielcach, a to stoi w sprzeczności ze statutem WUM. Argument ten nie pojawiał się jednak w oficjalnych wypowiedziach rektora uczelni. Więcej: prof. Gaciong gratulował prof. Wielgosiowi objęcia tej funkcji w oficjalnym piśmie. Twierdził, że to „wyjątkowe wyróżnienie dla Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego”.

***

Prof. Mirosław Wielgoś jako student medycyny myślał, że zostanie pediatrą, potem zastanawiał się nad specjalizacją kardiologiczną, jeszcze później – onkologiczną. Wspomina, że dopiero na szóstym roku studiów, podczas zajęć z ginekologii i położnictwa, zainteresował się tą dziedziną medycyny, a z czasem ją pokochał. Nie wyobraża sobie bez niej życia. Ma nadzieję, że wraz z zespołem znajdą miejsce, w którym będą mogli kontynuować swoją pracę.

Prof. Wielgoś nie chce komentować decyzji rektora WUM. – Czuję jednak ogromny żal i złość, ponieważ rozpada się wspaniały zespół. Przyszłość pozostaje wielką niewiadomą.©

PROF. MIROSŁAW WIELGOŚ, ginekolog i położnik, krajowy konsultant w dziedzinie perinatologii, były rektor Warszawskiego Uniwersytetu Medycznego.